Leucémie aiguë myéloblastique

‍1.3       CLASSIFICATIONOMS 2016 des LAM                                Arber et al., Blood2016;127:2391 1.4       FACTEURSPRONOSTIQUESIls permettent dedifférencier les LAM à faible ou à haut risque de rechute et donc l'indicationpotentielle d'une intensification par allogreffe. Leur disponibilité précocepermet de ne pas retarder la recherche de donneur.·      Anomaliescytogénétiques / moléculaires ·      LAM secondaire·      GB initiaux > 30 000 (une cytogénétique /biologie moléculaire favorable efface ce facteur pronostique)·      Syndrome tumoral (atteinte du SNC)·      Classification FAB :-     bon pronostic : M3 et M4 éosinophile-     mauvais pronostic : M0, M6 et M7·      Forme bi phénotypique (traitement de type LAL)·      LAM extramédullaire (sarcome granulocytaire)·      Chimiorésistance·      LAM >= RC2  1.5       PRINCIPESTHÉRAPEUTIQUESUne leucémieaiguë de novo chez un patient demoins de 65 ans relève d’une chimiothérapie intensive en l'absence de lourdescomorbidités. Une voie centrale est nécessaire. 1.5.1      Urgences thérapeutiques Dans certainessituations rares, un traitement en urgence de l'hémopathie doit être réalisé.Elles correspondent aux LAM où l'altération rapide de l'état général est liéeau syndrome tumoral et non à l'insuffisance médullaire.·      LAM 3 : la majorité des décès survient au coursdes 30 premiers jours, notamment en raison du risque hémorragique initial.Toute suspicion de LAM 3 (cytologie, CIVD importante sans syndrome tumoralmajeur) doit faire débuter un traitement par Vesanoïd (45 mg/m²/j per os,réparti en 2 prises) en urgence pour réduire la durée de la CIVD. Un traitementcourt par Vesanoïd ne sera pas délétère sur une LAM non promyélocytaire.·      LAM hyperleucocytaire avec syndrome deleucostase : rare à moins de 100 000 leucocytes pour les LAM nonmonoblastiques, possible à partir de 50 000 dans les leucémies aiguësmonoblastiques (+ infiltration extra médullaire fréquente). Il n’y a pas deconsensus sur ce sujet en l’absence d’étude randomisée réalisable dans cettesituation. On propose que la chimiothérapie soit débutée dès que possible. Cetraitement sera associé à une hyperhydratation / hyperdiurèse + hypo uricémiantd'action rapide (Fasturtec). Les cytaphérèses sont rarement réalisables enurgence, n'ont pas montré d'intérêt dans une métaanalyse et n'ont pas d'effetsur la prolifération ou sur les localisations extra médullaires. On pensera àmettre les prélèvements pour la biochimie dans la glace en casd’hyperleucocytose.·      LAM avec atteinte méningée : ponction lombairedès que possible 1.5.2      LAM < 60 ans·      Induction de type 3+7 avec une anthracycline àhautes doses (Daunorubicine 90 mg/m²/j 3j) et Aracytine 200 mg/m²/j IVSE. Ils’agit de la proposition du protocole BIG mais il reste acceptable de faire un3 + 7 classique selon le protocole LAM 2006 IR·      Consolidation par Aracytine hautes doses (10 à24 g/m²)  - 3 consolidations si LAM de bon pronostic  - 1 à 2 consolidations si LAM de pronosticintermédiaire ou de mauvais pronostic selon le délai de réalisation del'allogreffe.·      Intensification avec allogreffe familiale ou nonapparentée 10/10 si LAM de pronostic intermédiaire ou de mauvais pronostic.·      En cas de LAM de mauvais pronostic ou de RC2(hors LAM 3), une recherche de greffon alternatif peut être proposé (par ordrede priorité) : haplo-identique ; non apparenté 9/10, sang de cordon.·      Protocoles de recherche clinique :-     Protocole "BIG"-     Selon LAM SA 2007 : théoriquement sujets> 60 ans mais peut être utilisé avant 60 ans si comorbidités importantes-     APOLLO : LAM > 10 G/L WBCProtocole :En fonction du profil mutationnel IDH1/2 et FLT3 : Essai HOVON 1.5.3     LAM du sujet âgé 60-69 ans, particularités·      Induction avec une dose réduite d'anthracyclineet d'aracytine selon LAM SA 2007·      Consolidations à évaluer selon la tolérance del'induction et les facteurs pronostiques : Aracytine dose intermédiaire ou SA2007·      Allogreffe à discuter selon l'état général encas de LAM de pronostic intermédiaire ou de mauvais pronostic (RCP)·      Option : entretien 5-azacitidine orale enpost-consolidation·      Protocole : Viale-M (maintenance parvénétoclax en post-rémission)·      Pour les patients non éligibles à une induction,cf > 70 ans1.5.4      LAMDU SUJET AGÉ DE PLUS DE 70 ANS OU NON ÉLIGIBLE POUR UNE ALLOGREFFEOptions : ·      VIDAZA (5-azacytidine) 75 mg/m²/j J1 à J7 tousles 28 jours jusqu’à progression ou toxicité inacceptable.  du VIDAZA jusqu’à 30% de blastes^[1], au-delà : hors AMM,justifier l’indication lors d’une RCP.·      VIDAZA + Venetoclax : ATU de cohorte. Chez le patient unfit ou trop âgé : - supporttransfusionnel- HYDREA +/-PURINETHOL en cas de blastose périphérique 1.5.5      LAMRÉFRACTAIRE / RECHUTE On essayera autantque possible d’inclure les patients en rechute ou avec une LAM réfractaire dansdes protocoles de recherche clinique. On peut proposer le cas échéant pour lespatients jeunes en bon état général des protocoles de rattrapage à base deMylotarg (Hors AMM, non remboursé, à argumenter lors d’une RCP), Clofarabine(pas d’AMM) etc… Si une RC2 est obtenue, une allogreffe doit être envisagée,éventuellement avec des greffons alternatifs. Protocole :flotetuzumab en phase I (anti CD123xCD3). Promoteur : Servier. Centreinvestigateur : Tours.Protocole :Inhibiteur de DHODH oral (phase 1)Protocole :inhibiteur de Menin/KMT2A (phase 1) chez les patients avec anomalie en 11q23 ouanomalie de la ménine.             SUIVIPOST-THERAPEUTIQUE 1^ère année : -     Biologie tous les 15 jours pendant les 3premiers mois puis tous les mois-     Consultation tous les 3 mois De 1 an à 3 ans : -     Biologie tous les 2 mois-     Consultation tous les 4 mois De 3 à 5 ans :-     Consultation tous les 6 mois-     Bilan tous les 3 mois  Après 5 ans : -     Consultation annuelle ou suivi médecin traitant-     Biologie une à deux fois par an Ce rythme peutêtre modifié en fonction de la disponibilité ou non d'un marqueur de maladierésiduelle. Le suivi à long terme de la maladie résiduelle n'est utile que siun traitement potentiellement curateur est disponible en cas de rechute. Echographiecardiaque à 1, 5, et 10 ans.