Examen clinique, OMS, signes généraux, syndrome tumoral, syndrome infectieux, score de comorbidités (CIRS)
Lymphocytes >5000/mm3 et immunophénotypage des lymphocytes sanguins, co-expressiondu CD5+ et de 3 marqueurs B : CD19, CD20 et CD23
Référence : iwCLL, Hallek et al, Blood, 2018. 131:2745-2760
Facteurs pronostiques ou facteurs prédictifs de réponse thérapeutique :
La réalisation de ces facteurs pronostiques est à adapter en fonction de l’objectif thérapeutique propre à chaque patient (notamment chez les patients âgés si attitude thérapeutique peu ou non agressive).
Scanner cervical, thoracique, abdominal et pelvien, en fonction de l’objectif thérapeutique
Evaluation de lafonction cardiaque si indiquée
Tout choix thérapeutique s’appuie sur le profil du patient (fit ou unfit, en fonction des comorbidités) et les caractéristiques propres de la maladie (caractère évolutif, facteurs pronostiques).
Absence d’anomalie de TP53 : Possibilité de proposer des traitements de durée fixe :
Si del(17p) ou mutation TP53 : Favoriser les traitements de durée continue
Inhibiteurs du BCR, Ibrutinib, Acalabrutinib, Zanubrutinib
En cas de contre-indication aux inhibiteurs de Btk, notamment du fait des comorbidités cardiovasculaires, possibilité de proposer un schéma thérapeutique de durée fixe par Obinutuzumab-Venetoclax.
NB : Le choix d’une stratégie thérapeutique est plus délicat chez les patients âgés. Il estutile de se référer à des échelles gériatriques spécifiques (CGA, comprehensive geriatric assessment).
Ainsi, peuvent se définir trois groupes de patients :
75 %des patients appartiennent au groupe 1 à 70 ans, 10% à l’âge de 90 ans.
Plus simple, le CIRS (cumulative illness rating scale), score de comorbidités, peut être utilisé.
Approche palliative, contrôle des symptômes liés à la maladie avec un effet bénéfique sur la qualité de vie +/- Chlorambucil en continu ou discontinu à dose réduite.
D’intérêt particulier, notamment chez les patients âgés :
- Facteurs decroissance, EPO, afin de limiter la toxicité hématologique
- Immunoprophylaxie, immunoglobulines polyvalentes, selon les recommandations des bonnes pratiques cliniques des Hôpitaux Universitaires Français.
Comme défini au Traitement de première ligne, le profil du patient (comorbidités, clairance créatinine) et les caractéristiques de la maladie (maladie évolutive, traitements antérieurs reçus et réponses obtenues, rechute précoce ou tardive) sont à prendre en compte.
Patients non exposés aux BTKi ni au vénétoclax :
Possibilité de proposer un traitement de durée fixe par Rituximab-Venetoclax
Référence : Etude MURANO, Seymour et al., NEJM, 2018;378:1107-1120.- Venetoclax PO : Escalade de dose chaque semaine avec les paliers de 20mg, 50mg, 100mg, 200mg,400mg (soit 5 semaines) puis poursuite à 400 mg par jour en continu pendant 2 ans.
- Rituximab IV 375 mg/m2 au C1J1 (à la fin de l’escalade de dose de Venetoclax) puis 500 mg/m2 au J1 de chaque cycle de C2 à C6. 1 cycle = 28 jours.
En l’absence de contre-indications cardiologiques, possibilité de proposer un traitement de durée continue par inhibiteur de Btk (favoriser cette option en cas d’anomalie de TP53) :
- Acalabrutinib, posologie de 100 mg x 2/jour, horaire fixe Référence : Byrd et al, JCO 2021- Zanubrutinib,posologie de 160mg 2/jour, horaire fixe
Référence : Etude ALPINE, Hillmen et al. FutureOncol. 2020- Ibrutinib, posologie de 420 mg/jour, en une seule prise, horaire fixe
Référence : Byrd et al, N Eng JMed, 2014. 371: 213-23.
En l’absence de contre-indication et enquête pharmacovigilance pour interactions médicamenteuses (inhibiteurs et inducteurs CY3A4)
Interdiction jus de pamplemousse et oranges de Séville
Profil de toxicité : FA/flutter, neutropénie, infections, hémorragie
Patients exposés aux BTKi non exposés au Venetoclax :
- Si réfractaire à l’inhibiteur de Btk : Faire la recherche de mutation de Btk, schéma Rituximab-Venetoclax voire Venetoclax seul
- Si intolérant à l’inhibiteur de Btk : Faire la recherche de mutation de Btk. Possibilité de changer de molécule
Patients double-exposés BTKi et Ven
- Si non réfractaire, recherche de mutation du Btk, possibilité de reprise d’un BTKi ou du schéma thérapeutique de durée fixe par Rituximab-Venetoclax.
- Si réfractaire ou présence d’une mutation de Btk :
R-Idelalisib : Idelalisib, posologie de 150 mg x 2 / jour, horaire fixe et rituximab 375 mg/m2 cycle 1puis 500 mg/m2 cycles 2 à 8, 5 cycles tous les 15 jours et 3 cycles mensuels Référence : Furman et al, N Eng J Med, 2014. 370: p.997-1007
En l’absence de contre-indication et enquête pharmacolovigilance pour interactions médicamenteuses (inhibiteurs et inducteurs CY3A4)
Profil de toxicité : diarrhée, pneumopathie, cytolyse, rash, neutropénie et infections
Antibioprophylaxie associée à l’Idelalisib :
Indication d'allogreffe
recommandations EBMT pour les sujets jeunes utilisées jusqu’à présent, sont désormais à discuter au cas par cas depuis l’utilisationdes inhibiteurs du BCR.
Références :
Dreger et al, Leukemia, 2007.21(1): p. 12-17
Recommandations SFGM-TC 2017
« R/R HR-CLL with TP53 abnormality and/or del(11q), young age, absence of comorbidities, donor 10/10 » versus « absence of R/R, R/R without TP53 abnormality and del(11q), age > 70, significant comorbidities, mismatch » Référence : Dreger et al, Blood, 2014. 124(26 :p. 3841-49« Withhold allo-HSCT in patients with TP53 abnormality in first remission » Dreger et al, Current Hematological malignancy reports, 2015. 10(1): p. 59-64
Traitement des cytopénies auto-immunes
- Corticothérapie à 1 à 1,5 mg/kg sur 1 mois puis décroissance sur plusieurs mois
- Splénectomie
- Anticorps monoclonaux : rituximab seul, 375 mg/m2 / semaine - 4 semaines ou en association avec le Cyclophosphamide et la Déxaméthasone, schéma RDC
Référence : Michallet et al, Leuk Lymphoma, 2011. 52:1401-3.
- Instauration d’un traitement de fond de la LLC-B, à discuter (autre critère de traitement associé)
Essais cliniques
Offrant la possibilité de bénéficier de nouvelles molécules ou nouveaux schémas d’administration.