Maladie de Waldenström

DIAGNOSTIC

Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire sont nécessaires pour un diagnostic de certitude.

Les critères diagnostiques sont :

1. Gammapathie monoclonale IgM quelqu’en soit le taux ;
2. Infiltration médullaire par de petits lymphocytes     avec différentiation plasmocytaire;
3. Phénotype classique : CD5- CD10- CD23- FMC7+     CD138- clonaux.

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

·     Recherche de neuropathie (EMG ; IgM anti-MAG (myelin associated glycoprotein),

·     signes d'hyperviscosité (fond d’œil éventuellement) ;

·     Beta 2 microglobuline (ß2M), Agglutinines froides, Coombs direct, cryoglobuline, sérologies hépatites B et C

·     Scanner thoraco-abdominal avant traitement chez les patients symptomatiques

·     Cytogénétique médullaire souhaitable

FACTEURS  PRONOSTIQUES ET STADIFICATION

  INDICATIONS DE TRAITEMENT

·     Cytopénie (Hb < 10 g/dL, Plaquettes < 100G/L, PN< 1000/mm3)

·     Adénopathies volumineuses ouhépato-splénomégalie

·     Neuropathie sévère, hyperviscosité, amylose,cryoglobuline, maladie des agglutinines froides, néphropathie.

·     Patient asymptomatique : surveillance

TRAITEMENTS DE PREMIERE LIGNE

Plasmaphérèse sitaux très élevé d’IgM et syndrome d’hyperviscosité majeur.

Le traitement defond est une association de rituximab et de chimiothérapie choisie en fonctionde l’âge, la fonction rénale, les co-morbidités et l’éventualité d’uneautogreffe (pas d’analogues de purines avant recueil de CSP). L’adjonctiond’anthracyclines n’est plus justifiée.

 R-DC rituximab375mg/m²à J1 - dexaméthasone 20mg à J1 – cyclophosphamidePO 200mg/m²de J1à J5 ; six cycles de 21 jours

 R-B : rituximab–bendamustine (HORS AMM, préciser la source dans le CR de RCP)

 R-F : rituximab – fludarabine

 R-FC : rituximab – fludarabine – endoxan

AvecRituximab : risque de « flare » : augmentation paradoxale du taux d’IgM. Retarder l’introduction du rituximab tant que le pic monoclonal est supérieur à 40g/l

Le rituximab en entretien n’est pas validé en première ligne.

Le chlorambucilreste indiqué chez les patients fragiles avec des co-morbidités

TRAITEMENTS DE DEUXIEME LIGNE

Surveiller lesrechutes asymptomatiques.

Chez les patientssymptomatiques, les options comprennent :

·     Reprise du traitement antérieur en cas derechute tardive de plus de 2 ans.

·     Ibrutinib

·     Changer de médicaments en cas de résistance ourechute précoce

·     Bortézomib en administration hebdomadaire

·     Intensification / autogreffe / allogreffe àdiscuter chez certains patients

Références :

Guidelines on thediagnosis and management of Waldenström macroglobulinaemia. Br J Haematol 2014;165: 316-333.

Waldenström’s macroglobulinemia : 2013 update on diagnosis, risk stratification and management. Am J Hematol 2013; 88; 704-711.

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