Référence HAS : PNDS amylose AL 2023
L’amylose AL est une pathologie non exceptionnelle (500 nouveaux cas environ par an en France) et grave (médiane de survie sans traitement de l’ordre de un an). Le traitement peut avoir une réelle efficacité avec un risque acceptable d’autantplus que le diagnostic a été porté avant la survenue d’atteintes organiques multiples et sévères.
ll faut savoir évoquer le diagnostic devant des manifestations pléiotropes compte tenu de la possibilité de localisation des dépôts de substance amyloïde dans tous les organes sauf le cerveau.
1. Signes
1.1. Signes cliniques :
1.1.1. Typiques mais rares :
· Macroglossie : pathognomonique de l’amylose AL (10% des patients atteints)
· Purpura périorbitaire spontané(infiltration des vaisseaux)
· Pseudo hypertrophie musculaire, signe de l’épaulette
1.1.2. Autres signes moins spécifiques :
· Reflux hépato jugulaire (insuffisance cardiaque congestive : signes droits prédominants)
· Tachycardie (insuffisance cardiaque congestive : signes droits prédominants)
· Oedèmes des membres inférieurs (atteinte rénale et /ou cardiaque)
· BU : protéinurie sans hématurie (atteinte rénale)
· Syndrome du canal carpien (neuropathie sensorielle)
· Hypotension orthostatique (neuropathie dysautonomique)
· Impuissance (neuropathie dysautonomique)
· Troubles du transit, malabsorption (neuropathie dysautonomique, atteinte gastro-intestinale)
· Hépatomégalie (atteinte hépatique)
· Fragilité cutanée (infiltration des vaisseaux)
· Epanchement pleural bilatéral (atteinte pulmonaire et/ou cardiaque)
1.1.3. Signes plus rares :
· Syndrome hémorragique (déficit en facteur X)
· Polyurie (diabète insipide néphrogénique)
1.2. Signes biologiques :
· Présence d’une protéine monoclonale
· Elévation du NT-proBNP ou du BNP, de la troponine (atteinte cardiaque)
· Protéinurie (souvent de rang néphrotique, protéinurie glomérulaire + protéinurie de Bence Jones)
· Syndrome néphrotique (protéinurie > 3 g/24h,protidémie < 60 g/l et albuminémie < 30 g/l)
· Insuffisance rénale
· Cholestase biologique anictérique
· Hypothyroïdie (infiltration de la thyroïde)
· Hypocorticisme (infiltration des surrénales)
· Hyponatrémie (secondaire à l’hypocorticisme et à l’inflation hydro-sodée)
1.3. Signes paracliniques :
· Echographie cardiaque : augmentation des pressions de remplissage gauches, épaississement d’aspect« brillant » des parois cardiaques (septum inter ventriculaire en diastole, septum inter auriculaire).
· Electrocardiogramme : microvoltage, trouble du rythme et/ou de la conduction Voir Tracé
· Radiographie pulmonaire : épanchement pleural bilatéral, pneumopathie interstitielle diffuse.
2. Diagnostic et typage
Le diagnostic de certitude de l’amylose AL est anatomopathologique, il est donc nécessaire d’obtenir un prélèvement, si possible par une biopsie peu invasive (glandes salivaires accessoires, graisse abdominale sous-cutanée, peau lésée) sinon par biopsie d’un organe atteint (rein, foie, cœur, rectum, tractus gastro-intestinal) après contrôle du bilan de coagulation et en informant le pathologiste de la suspicion d’amylose.
L’examen anatomopathologique doit permettre de typer la maladie de dépôt. Cependant il est parfois difficile d’obtenir un typage précis en routine (anticorps particuliers non disponibles dans tous les centres), aussi dans le cadre du centre de référence il est proposé proposons d'adresser des prélèvements biopsiques pour une aide au typage lorsque celui-ci n’a pas pu être effectué.
Une fois le diagnostic posé il est nécessaire de réaliser un bilan d’« extension » initial de la maladie afin de proposer la meilleure stratégie thérapeutique.
3. Evaluation de l’hémopathie B :
· Electrophorèse des protides sériques et urinaires
· Immunoélectrophorèse des protides sériques et urinaires
· Dosage pondéral des immunoglobulines
· Dosage des chaînes légères libres sériques circulantes (free-lite) indispensable au suivi
· Myélogramme +/- BOM
· NFS
4. Evaluation des atteintes d’organes
· Créatininémie, urée sanguine, protidémie, albuminémie, ionogramme sanguin, protéinurie des 24 heures, BU, Echographie rénale (atteinte rénale)
· Echographie cardiaque avec mesure du septum inter ventriculaire en diastole, ECG, Troponine, BNP ou NT-proBNP, +/- IRM cardiaque, +/- holter ECG (si atteinte cardiaque)
· Gamma GT, phosphatases alcalines, ASAT, ALAT, bilirubine (atteinte hépatique)
· Radiographie pulmonaire
· Echographie abdominale avec mesure du foie et de la rate
· Bilan de coagulation avec dosage du facteur X
· +/-EMG (électromyogramme)
· Ferritinémie (recherche de saignements digestifs)
· TSH/ LDH/ uricémie
Stades Mayo : Stade I : Nt proBNP et Troponine normaux
Stade II : Ntpro BNP ou Troponine augmenté
Stade III : Ntpro BNP et Troponine augmentés
Seuil de décision : NT pro BNP : 332ng/L ; BNP : 100ng/L Troponines cTnT : 0.035 μg/L ; hs cTnT : 0.070 μg/L ; cTnT : 0.1μg/L
Standard detraitement dans l’Amylose AL en première ligne :
5. Protocoles
Dara-VCD : cf.
M-Dex : Cycles de 28 jours
Melphalan 10mg/m2/j de J1 à J4 per os (en l’absence d’insuffisance rénale)+ Dexaméthasone40 mg/j de J1 à J4 per os.
BMDex : Cycles de 35 jours
Velcade 1,3 mg/m²SC J1, J8, J15 et J22 + Melphalan per os 10 mg/m2/j de J1 à J4 (en l’absenced’insuffisance rénale) + Dexaméthasone 40 mg per os J1 à J4.
VCD : Cycles de 28 à 35 jours
Velcade 1,3 mg/m²SC J1, J8, J15 et J22 + Endoxan 300mg/m² per os (maximum 500mg) J1, J8 et J15(possible même en présence d’une insuffisance rénale)+ Dexaméthasone per os 20mg J1, J2, J8, J9, J15, J16, J22, J23.
R-Benda : Cycles de 28 jours
Bendamustine 90mg/m2 I.V., J1, J2 Rituximab 375 mg/m2 I.V. J1